Martedì 13 Novembre 2018 | 17:47

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Cancro del polmone e il fumo che lo sostiene

Disuguaglianze e ritardi in diagnosi e cure

Salute & Benessere

Nicola Simonetti

Nicola Simonetti

Vivere in salute: suggerimenti, risposte, piccoli accorgimenti per gestire la propria giornata, l’umore, l’alimentazione, il ricorso a farmaci, come affrontare al meglio gli impegni di lavoro, di responsabilità, il riposo ed il diporto, l’attività fisica. Inoltre, una finestra aperta sulla ricerca, sulle novità che la medicina ci offre ora e ci riserva e promette per il prossimo futuro.

Cancro del polmone, il big killer, che, nel 2018, - è previsto - colpirà oltre 41.500 persone (l’11% di tutte le nuove diagnosi di tumore), delle quali oltre il 30% interesserà il sesso femminile. Si calcola che 1 uomo su 10 e una donna su 34 possano sviluppare un tumore del polmone nel corso della vita. Per quanto riguarda la mortalità, nel 2015 sono state registrate in Italia 33.836 morti per tumore del polmone che rappresenta la prima causa di morte per tumore nei maschi e la terza causa nelle donne, dopo mammella e colon-retto.

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore polmonare in Italia è pari al 16%, in linea con gli altri Paesi europei; un dato molto basso, anche se condizionato negativamente dalla grande proporzione di pazienti diagnosticati in stadio avanzato. La disuguaglianza Nonostante questa terribile realtà, l’accesso a test diagnostici, specie molecolari, a terapie innovative, assistenza e cure, in Italia ed Europa, non sono uguali per tutti. In Italia differenze tra le Regioni e attese fino a 1 anno per i nuovi farmaci. Permangono preoccupanti disuguaglianze a volte anche all’interno di uno stesso Paese, come nel caso dell’Italia dove, pur se siano approvati e rimborsati i principali test diagnostici molecolari (ALK, EGFR, PD-L1 e ROS1), l’accesso è disomogeneo sul territorio nazionale e si lamenta un ritardo medio, tra l’approvazione di un nuovo farmaco contro il tumore al polmone e l’effettivo rimborso, di 6-12 mesi. Lo hanno denunciato, martedì, 7 novembre, Walce Onlus (associazione a respiro europeo per la lotta alle neoplasie toraciche) che ha presentato, al Ministero della salute, un puntuale “report” che analizza, con dati qualificati, i molteplici fattori alla base del disagio de che, in novembre “mese mondiale di sensibilizzazione”, organizza, in Italia, iniziative per informare, l’Associazione lung cancer Europe (LuCE), Salute donna onlus, Cittadinnza attiva e Federazione it. Ass. volontariato in oncologia (FAVO).

Il fumo: Il tumore del polmone – precisa Walce - è la forma di cancro in cui il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio. La probabilità di sviluppare la malattia è più alta di 14 volte nei tabagisti rispetto ai non fumatori. Aumenta fino a 20 volte in chi consuma oltre 20 sigarette al giorno. In Italia i prodotti a base di tabacco sono responsabili di oltre 9 decessi su 10 per cancro al polmone. Il fumo passivo è associato ad un aumento del rischio di sviluppare questa neoplasia di circa il 30%. Gli altri fattori di rischio sono: inquinamento atmosferico (nel 2013 l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro - IARC - ha classificato l’inquinamento atmosferico e le polveri sottili fra i carcinogeni umani di tipo 1), esposizione all’amianto in fibre (causa soprattutto il mesotelioma, ma accresce anche il pericolo di insorgenza del carcinoma polmonare), esposizioni ad alcune sostanze chimiche e minerali (tra cui radon, asbesto, cromo, cadmio e arsenico),età (passando dalla fascia d’età di 35 a quella di 75 anni, l’incidenza cresce di 20 volte per le donne e di 100 per gli uomini) e la predisposizione personale.

Il ruolo della predisposizione genetica è stato al centro di molti studi negli ultimi anni. In ogni caso rimane preponderante il ruolo del fumo di sigaretta. Smettere di fumare è di primaria importanza nella prevenzione, in quanto l’85% dei casi di carcinoma polmonare è causato proprio dalle sigarette. La diagnosi precoce (prevenzione secondaria) è auspicabile, specialmente se associata alla prevenzione primaria (disassuefazione dal fumo), per ridurre la mortalità. Il tumore polmonare si suddivide in quattro stadi e, per ognuno è previsto un trattamento specifico. Il tumore del polmone si distingue in due grandi gruppi.

I tipi più frequenti sono: Carcinoma a cellule squamose, grandi e piccole(microcitoma), adenocarcinoma. Un altro tipo meno frequente di tumore al torace è il mesotelioma (che ha rapporto di dipendenza con l’amianto), che ha origine dalla pleura, il foglietto di rivestimento dei polmoni. La diagnosi: A causa della presenza di sintomi non specifici, la diagnosi delle neoplasie polmonari è spesso tardiva. Ad esempio la tosse, la raucedine o la mancanza di fiato sono sintomi comuni nel fumatore e, proprio per questo, vengono spesso trascurati. Quando una persona presenta segni e/o sintomi che facciano sospettare la presenza di un tumore del polmone (tosse secca o con catarro, piccole perdite di sangue con i colpi di tosse, difficoltà respiratorie, dolore al torace, perdita di peso non giustificata da dieta o stress), è fondamentale fare riferimento al medico di base o a uno specialista.

Gli esami: Esami di rigore sono: radiografia del torace (non indagine sufficiente), TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) che permette di localizzare la malattia, i suoi rapporti con altri organi, oltre che di definire lo stadio del tumore quando venga estesa oltre che al torace, anche al cranio e all’addome. La PET (PositronEmissionTomography) può essere utile in alcuni casi, dopo l’esecuzione della TAC o come esame di controllo nel tempo e consente, tra l’altro, anche di valutare l’apparato scheletrico e il suo eventuale coinvolgimento nella malattia. Fare diagnosi significa identificare la presenza delle cellule maligne e questo obiettivo può essere raggiunto con esami più o meno invasivi, che verranno valutati dal medico di riferimento sulla base delle caratteristiche del paziente e della malattia. La diagnosi può essere raggiunta attraverso l’esame dell’escreato, l’esame fibrobroncoscopico, l’esame del liquido pleurico (qualora presente), la biopsia polmonare TAC o Eco-guidata oppure (qualora questi primi accertamenti non consentano di conseguire la diagnosi) la mediastinoscopia o toracoscopia esplorativa. La biopsia liquida (rilievo di possibili cellule tumorali nel sangue circolante) può essere utilizzata.

La terapia: I grandi passi avanti compiuti in termini di conoscenza dei meccanismi molecolari, di diagnostica e medicina personalizzata stanno progressivamente cambiando lo scenario del trattamento del carcinoma del polmone. Allo stato, principale obiettivo è aumentare la sopravvivenza dei pazienti, cosa non sempre agevole per i lamentati ritardi e difficoltà nell’adozione delle terapie innovative, con tempi d’attesa medi di oltre 20 mesi tra l’approvazione EMA e la decisione di AIFA e un ritardo medio tra i 6 e i 12 mesi tra l’approvazione italiana e l’effettivo rimborso e uso sul territorio. La disparità e la disuguaglianza regnano sovrane.

“La diagnosi tempestiva del tumore polmonare e l’accesso ai test molecolari per tipizzare la neoplasia sono due criticità importanti anche nel nostro Paese – dice Silvia Novello, professore di oncologia medica, università Torino, presidente WALCE Onlus – vi sono oggettivamente ostacoli responsabili delle disuguaglianze a livello nazionale con illogica frammentazione regionale. Auspichiamo che la Conferenza Stato-Regioni possa intervenire per implementare i processi regolatori e far sì che il sistema di rimborso dei farmaci diventi univoco in tutto il Paese. Servirebbe, poi, centralizzare il sistema delle analisi riguardo i test molecolari, garantendo sia la presenza delle figure deputate ad essi all’interno delle strutture oncologiche sia la copertura nazionale dei test diagnostici”.

“Oggi – dice Francesco Cognetti, direttore oncologia medica, Istituto tumori Regina Elena, Roma e presidente Fondazione Insieme Contro il Cancro – è possibile individuare tumori che esprimono specifiche alterazioni molecolari, per le quali sono stati sviluppati nuovi farmaci biologici, sempre più efficaci. Ma se la ricerca fa passi da gigante, la burocrazia purtroppo continua a disseminare la strada di ostacoli e questo non fa che peggiorare la difformità di accesso ai test e alle cure sul territorio nazionale”. Il report condotto dall’Associazione LuCE – dice la presidente Stefania Vallone – testimonia le disparità esistenti e contrasta con il diritto fondamentale dell’individuo sancito dall’art. 32 della Costituzione.

“Fondamentale – dice Anna Maria Mancuso - che noi, stakeholder, Associazioni dei pazienti oncologici, comunità scientifiche, aziende, politici di tutti i partiti a livello nazionale e regionale – spiega – operiamo congiuntamente affinché tutti i protagonisti dell’oncologia non vadano in ‘sofferenza’, in primis i malati che della catena sono l’anello più debole e fragile, allora è possibile raggiungere traguardi importanti. L’esperienza ci sta insegnando che l’unione e la collaborazione fanno la forza”. Le cure non per tutti: “Il passaggio alle cure personalizzate, basate sulle caratteristiche molecolari di ogni tumore nel singolo malato, è considerato – dice Cognetti - un cambiamento epocale nel trattamento del tumore al polmone. Ma i pazienti possono avvalersi di questo approccio rivoluzionario e possono avere accesso rapido ed equo ai trattamenti innovativi e ai farmaci sperimentali? Per l’oncologo che cura, una situazione del genere determina un senso di impotenza estrema e di frustrazione. Il lungo iter autorizzativo di rimborso rischia di ritardare l’inizio del trattamento e quindi incidere sull’aspettativa di vita dei pazienti che ha in cura. Persino l’accesso del paziente alle cure sperimentali è limitato spesso per problemi territoriali locali ed anche per l’assenza di reti oncologiche regionali realmente operative. Solo una piccola percentuale di pazienti, infatti, viene indirizzata in questi centri altamente specializzati dai centri oncologici locali o di periferia. Molto spesso è lo stesso paziente che, attraverso varie ricerche e consulenze, chiede la possibilità di accedere a trials clinici sperimentali.

Andrebbe anche considerato che i tumori del polmone con specifiche alterazioni molecolari rappresentano una sottoclasse di questa patologia che li raggruppa nel clust dei tumori rari e che per tale motivo dovrebbero essere indirizzati in centri altamente specializzati sia per un miglior inquadramento diagnostico che terapeutico”. Oggi l’oncologo medico che si occupa di tumore del polmone ha a disposizione molte più opzioni terapeutiche rispetto al passato, farmaci sempre più targettizzati Quando il tumore del polmone raggiunge uno stadio di diffusione tale per cui non è più pensabile il solo trattamento chirurgico, ecco chelo sviluppo di farmaci mirati può sensibilmente aumentare l’aspettativa di vita dei malati.

Negli ultimi dieci anni la ricerca ha fatto passi da gigante, portando allo sviluppo di farmaci target, che agiscono selettivamente su specifiche mutazioni dei recettori delle cellule tumorali, e dell’immuno-terapia capace di sbloccare il sistema immunitario e renderlo di nuovo capace di combattere il tumore. I farmaci noti con il nome di antagonisti dell’EGFR si legano al recettore per il fattore di crescita epidermico, impedendone in tal modo l’attivazione e rallentando la crescita delle cellule tumorali. Gli anti-EGFR più utilizzati sono erlotinib, gefitinib e abatini, osimertinib crizotinib. Il pembrolizumab rappresenta la prima molecola immuno- oncologica L'immunoterapia risulta efficace nei pazienti, spesso fumatori, che hanno un elevato livello di PD-L1. Il trattamento immunoterapico con pembrolizumab in combinazione con la chemioterapia determina un effetto sinergico antitumorale attraverso il potenziamento della risposta immunitaria verso il tumore. Purtroppo questo trattamento di combinazione, pur essendo stato già approvato anche dall’Ente Regolatorio Europeo, non è stato ancora approvato da AIFA e non è disponibile in Italia”.

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