Agennaio 2025, il Cnel ospita la presentazione del documento Princìpi per una riforma del Ssn, sottoscritto da un nutrito gruppo di docenti universitari, esperti ed amministratori che indica, criticità, cause, princìpi delle scelte strategiche, governance, nessi tra politiche della salute e sviluppo economico e sociale, e conclude che il Ssn ha bisogno di una riforma strutturale. La Corte dei conti, inaugurando l’anno giudiziario del 2024 aveva già raggiunto la stessa conclusioni per risolvere la crisi sistemica del Ssn. Autorevoli opinioni hanno poi rafforzato la stessa linea fino ad oggi. Il governo, il 12 gennaio scorso, approva e sottopone alla decisione parlamentare una proposta di legge delega per la riforma del Ssn che, invece, quella linea la contraddice nei fatti, se non nell’enfasi retorica del testo che neppure riesce a mascherare la vaghezza dei princìpi e criteri che il decreto delegato dovrà rispettare.
Le finalità che il governo si propone sono presto dette: riclassificare gli ospedali per livelli di complessità e promuovere un adeguato livello di qualità e continuità dell’assistenza territoriale valorizzando il ruolo di medici e pediatri di famiglia. La nuova classificazione ospedaliera, se approvata, riconoscerà l’ospedale di «elezione» e l’ospedale «nazionale e sovranazionale di eccellenza». Il primo dedicato alle cure programmate (non urgenti) che per la mancanza di presìdi di emergenza-urgenza, dovrà essere vicino ad un ospedale dotato di quei servizi nel caso complicanze durante la degenza rendano necessario il trasferimento del paziente. Pensando alla meticolosità dei protocolli operativi e dell’allestimento dei trasporti in sicurezza anche temporale, il rapporto tra rischio clinico, costi economici e benefici non sembra produrre alcun vantaggio. L’altra classificazione è pleonastica, perché già oggi la legge permette di riconoscere ospedali di interesse nazionale per valenza scientifica o semplicemente per la dimensione sovraregionale del bacino di utenza delle discipline presenti. La novità è l’uso atecnico ed equivoco della qualificazione «di eccellenza», che sta per alta specializzazione. L’eccellenza vale sempre, sia per la banale rimozione di un tappo di cerume o la sutura di una ferita superficiale, sia per la cura di una patologia complessa o rara. Il legislatore non deve indulgere alla retorica ma esprimersi con chiarezza per il destinatario della norma.
Quanto a valorizzare l’assistenza medica primaria, che tutti auspicano, perché si intreccia con il funzionamento di case e ospedali di comunità e con il rafforzamento delle cure domiciliari o in residenze extra ospedaliere, il disegno di legge non dà indicazioni di quali criteri seguire, sebbene oggi si confrontino due tesi: trasformare i medici liberi professionisti in lavoratori subordinati, col rischio che si riproducano i difetti del lavoro pubblico, o incentivare i medici ad abbandonare l’esercizio single-handed della professione per un esercizio associato, molto più efficace per l’assistenza primaria. Il Parlamento investito della questione non può esimersi dall’assumere una posizione. Anche l’espressione garantire un adeguato livello di assistenza territoriale è fumoso. Quale livello è l’obiettivo? I rapporti internazionali accreditano il Ssn di buoni risultati, spesso migliori di quelli di Paesi a noi omologhi. Semmai il problema è il Sud che non tiene il passo del Nord. Ma di un criterio orientativo della delega per affrontare questo squilibrio non c’è traccia.
Una riforma vera richiede molto di più. L’universalismo non si discute, ma la legge lo vuole equo, quindi selettivo per garantire condizioni di accesso diverse per chi è in condizioni sociali diverse. I confini del Ssn vanno rintracciati, perché enti diversi – in virtù del principio che la salute si persegue in tutte le politiche – possono convergere con minore complessità gestionale sul fine ed eliminare le sovrapposizioni funzionali che esistono con enti come Inps, istituti zooprofilattici, Inail, servizi sociali comunali. Occorre definire il ruolo del terzo settore e della famiglia nelle politiche sanitarie. La responsabilità dei medici di prescrivere prestazioni appropriate può essere sanzionata ex post, quando la prestazione è già stata eseguita, o ex ante, creando le condizioni per la migliore ponderatezza della decisione prescrittiva nell’esercizio associato della professione che permette la immediata consultazione tra pari, la disponibilità di apparecchiature di base per diagnosi selettive di primo livello che alleggeriscono i pronto soccorso e i sevizi specialistici dei livelli superiori.
Occorre dare il giusto spazio alle case di cura private accreditate, vincolate da un contratto col Ssn, perché una sanità integralmente pubblica è la falsificazione ideologica di un valore e perché consentire alle persone di curarsi ovunque favorisce la competizione per la qualità e i costi sostenibili invece che l’auto referenzialità di un solo fornitore accessibile.
Naturalmente, la riforma deve riguardare anche la piena operatività del fascicolo sanitario elettronico, la rete dei servizi di prossimità alla residenza degli utenti, la telemedicina e le altre tecnologie digitali ormai indispensabili, la rimodulazione delle reti ospedaliere e l’organizzazione interna per intensità di cura, il ripristino dell’autonomia imprenditoriale e della responsabilità manageriale dell’ azienda sanitaria, disciplinate per legge ma offuscate da rigurgiti burocratici, convincendosi una buona volta che queste aziende non sono afflitte da economicismo e mirano soltanto al beneficio sociale della tutela della salute, nel rispetto del pareggio del bilancio perché le generazioni future non devono ereditare debiti ma opportunità e risorse per la loro vita.
È un serio riposizionamento strategico del Ssn rispetto ai bisogni attuali della popolazione che invecchia mentre crollano le nascite, che deve misurarsi con cure sempre più sofisticate ed efficaci, ma più costose, che porta al finanziamento necessario a garantire i livelli di assistenza che saranno decisi secondo criteri di priorità ed essenzialità. Rispetto alla complessità di questi problemi, che includono la ricerca del consenso politico attraverso chiari obiettivi di miglioramento del servizio, il recente disegno di legge sconcerta, perché propone soltanto qualche rattoppo, neppure ben acconciato.
